Contactformulier-zorgverleners

Voor een snelle afwikkeling van uw vragen, opmerkingen of klachten willen we u vragen het juiste formulier in te vullen. We nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op.
Aurobindo-Contact-Bijwerkingen
Aurobindo-Contact-vragen

Contactformulier Bijwerkingen






Benodigde informatie voor de verwerking van een bijwerking melding. De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in "weet ik niet". Onderaan het formulier is een mogelijkheid om foto's of documenten toe te voegen.

A. Gegevens apotheek/huisarts(praktijk)


Naam apotheek/huisarts(praktijk)*
Naam (initialen)
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*

B. Persoonsgegevens van de patiënt


Naam (initialen)*
Geboortedatum/ leeftijd*
Geslacht*
Gewicht
Lengte

C. Het geneesmiddel en de bijwerking


1a. Productnaam

1b. Sterkte

1c. RVG nummer (zie achterkant doosje):

1d. Chargenummer:

2. Dosering van het geneesmiddel:*

3. Beschrijving van de bijwerking:*

4. Waarom het geneesmiddel is of wordt gebruikt:*

5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

7. Indien het geneesmiddel is gestopt, stopdatum

7b. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?*

8. Is de bijwerking na stoppen/ verminderen van het geneesmiddel:*

9. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte een eerdere periode gebruikt?*

9b. Wanneer?

10. Zo ja, trad toen dezelfde bijwerking op?

11. Is er eenzelfde bijwerking opgetreden bij gebruik van een ander geneesmiddel?*

11b. Zo ja, welk geneesmiddel?

12. Is er eenzelfde bijwerking opgetreden zonder gebruik van geneesmiddelen?*

13. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest op de bijwerking? (vb voeding/sociale verandering)

14a. Is de patient behandeld voor de klachten?*

14b. Zo ja, waarmee?

15a. Als het geneesmiddel gestopt is, is het daarna weer gestart?

15b. Zo ja, kwamen de klachten weer terug?

16. Denkt u dat er een verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en de bijwerking?*

D. Overige informatie


17. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?

18. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

E. Afsluitende informatie


19. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?*

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)

Contactformulier Vragen/Klachten






Heeft u een vraag of klacht betreffende onze producten? Vult u dan a.u.b. onderstaand formulier zo volledig mogelijk in zodat wij uw klacht sneller kunnen verwerken. Mocht u als patiënt een klacht door willen geven, vult u dan a.u.b. bij Bedrijfsnaam 'Patiënt' in.

A. Contactgegevens


Naam apotheek/huisarts(praktijk)*
Naam (initialen)
Aanhef
Functie
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*

B. Details


Betreft:*
Naam (initialen)*

Product:*

Sterkte:*

Verpakkingseenheid:*

RVG nummer:

Chargenummer:

Overige opmerkingen/vragen:

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)