Contactformulier-zorgverleners

Voor een snelle afwikkeling van uw vragen, opmerkingen of klachten willen we u vragen het juiste formulier in te vullen. We nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op.
Aurobindo-Contact-Bijwerkingen
Aurobindo-Contact-vragen

Contactformulier Bijwerkingen





Gelieve dit veld leeg te laten.Benodigde informatie voor de verwerking van een bijwerking melding. De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in "weet ik niet". Onderaan het formulier is een mogelijkheid om foto's of documenten toe te voegen.

A. Gegevens apotheek/huisarts(praktijk)








B. Persoonsgegevens van de patiënt






C. Het geneesmiddel en de bijwerking


1a. Productnaam:

1b. Sterkte:

1c. RVG nummer:

1d. Chargenummer:

2. Dosering van het geneesmiddel:*

3. Beschrijving van de bijwerking:*

4. Waarom het geneesmiddel is of wordt gebruikt:*

5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

7. Indien het geneesmiddel is gestopt, stopdatum*

7b. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?*

8. Is de bijwerking na stoppen/ verminderen van het geneesmiddel:*

9. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte een eerdere periode gebruikt?*

9b. Wanneer?

10. Zo ja, dezelfde reactie?

11. Eenzelfde reactie gehad bij gebruik van een ander geneesmiddel?*

11b. Zo ja, welke?

12. Eenzelfde reactie gehad zonder gebruik van geneesmiddelen?*

13. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest?*

14a. Is de patient behandeld voor de klachten?*

14b. Zo ja, waarmee?*

15a. Als het geneesmiddel gestopt is, is het daarna weer gestart?*

15b. Zo ja, kwamen de klachten weer terug?

16. Denkt u dat er een verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en de bijwerking?*

D. Overige informatie


17. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?

18. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

E. Afsluitende informatie


19. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)

Contactformulier Vragen/Klachten





Gelieve dit veld leeg te laten.Heeft u een vraag of klacht betreffende onze producten? Vult u dan a.u.b. onderstaand formulier zo volledig mogelijk in zodat wij uw klacht sneller kunnen verwerken. Mocht u als patiënt een klacht door willen geven, vult u dan a.u.b. bij Bedrijfsnaam 'Patiënt' in.

A. Contactgegevens










B. Details


Betreft:*

Product:*

Sterkte:*

Verpakkingseenheid:*

Chargenummer:*

Vraag/opmerking:*

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)