Zou u zo vriendelijk willen zijn om onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen? De verplichte velden zijn gemarkeerd met een (*). Kunt u geen antwoord geven op een vraag, laat dan het vakje leeg of vul in "niet van toepassing" bij een verplicht veld. Onderaan het formulier wordt de mogelijkheid geboden foto's of documenten toe te voegen. Vriendelijk bedankt voor het invullen.

A. Gegevens apotheek/huisarts(praktijk)

Naam apotheek/huisarts(praktijk)*
Aanhef*
Naam
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres*

B. Persoonsgegevens van de patiënt

Naam*
Geslacht*
Geboortedatum/ leeftijd*
Gewicht
Lengte

C. Het geneesmiddel en de bijwerking

1a. Productnaam*

1b. Sterkte*

1c. RVG nummer (zie achterkant verpakking)

1d. Charge nummer (wordt vermeld op verpakking bij vervaldatum)

2. Dosering van het geneesmiddel*

3. Beschrijving van de bijwerking*

4. Waarvoor is of wordt het geneesmiddel gebruikt?*

5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

7. Indien het geneesmiddel is gestopt, stopdatum:

8. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?*
Selecteer uit de onderstaande lijstOverlijdenLevensbedreigendZiekenhuisopname (of verlenging hiervan)Aangeboren afwijkingenBlijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit?Geen

9. Is de bijwerking van het geneesmiddel na het stoppen, verminderd?:*
Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd

10a. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte in een eerdere periode gebruikt?*

10b. Wanneer?

11. Zo ja, trad toen dezelfde bijwerking op?

12a. Is er een zelfde bijwerking opgetreden bij gebruik van een ander geneesmiddel?*

12b. Zo ja, welk geneesmiddel?

13. Is er een zelfde bijwerking opgetreden zonder gebruik van geneesmiddelen?*

14. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest op de bijwerking? (bv voeding/sociale verandering)

15a. Is de patient behandeld voor de bijwerkingen?*

15b. Zo ja, waarmee?

16a. Als het geneesmiddel gestopt is, is het daarna weer gestart?

16b. Zo ja, kwamen de klachten weer terug?

17. Denkt u dat er een verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en de bijwerking?*
Selecteer uit de onderstaande lijstWaarschijnlijkMogelijkNiet waarschijnlijkNeeTe weinig gegevens

D. Overige informatie

18. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?

19. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

E. Afsluitende informatie

20. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?*

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)

Gelieve dit veld leeg te laten.* Ik geef Aurobindo Pharma B.V. toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken voor de doeleinden die zijn beschreven in de privacyverklaring welke ook te vinden is onderaan de webpagina.

Zou u zo vriendelijk willen zijn om onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen? De verplichte velden zijn gemarkeerd met een (*). Kunt u geen antwoord geven op een vraag, laat dan het vakje leeg of vul in "niet van toepassing" bij een verplicht veld. Onderaan het formulier wordt de mogelijkheid geboden foto's of documenten toe te voegen. Vriendelijk bedankt voor het invullen.

A. Persoonsgegevens

Aanhef*
Naam*
Telefoonnummer
E-mailadres*
Geboortedatum/leeftijd*
Lichaamsgewicht
Lichaamslengte

B. Het geneesmiddel en de bijwerking

1a. Productnaam*

1b. Sterkte*

1c. RVG nummer (zie achterkant verpakking)

1d. Charge nummer (wordt vermeld op verpakking bij vervaldatum)

2. Dosering van het geneesmiddel:*

3. Beschrijving van de bijwerking:*

4. Waarom het geneesmiddel is of wordt gebruikt:*

5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

7a. Bent u gestopt met het geneesmiddel?*

7b. Zo ja, wanneer bent u gestopt?

8. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?*
Selecteer uit de onderstaande lijstOverlijdenLevensbedreigendZiekenhuisopname (of verlenging hiervan)Aangeboren afwijkingenBlijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit?Geen

9a. Is de bijwerking na stoppen/ verminderen van het geneesmiddel:*
Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd

9b. Indien antwoord op vraag 7a NEE:
Is de dosering van het geneesmiddel verlaagd?

10a. Indien antwoord op vraag 9b JA:
Is de bijwerking na aanpassing van de dosering van het geneesmiddel
Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd

10b. Indien antwoord op vraag 9b NEE:
Is de bijwerking in de loop van de tijd
Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd

11a. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte een eerdere periode gebruikt?*

11b. Wanneer?

12. Zo ja, trad toen dezelfde bijwerking op?

13a. Heeft u een zelfde reactie gehad bij gebruik van een ander geneesmiddel?

13b. Zo ja, welk geneesmiddel?

14. Heeft u een zelfde reactie gehad zonder gebruik van geneesmiddelen?*

15. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest? (bv voeding/sociale verandering)*

16. Bent u behandeld voor de klachten?*

17. Waarmee bent u behandeld?

C. Overige medische informatie

18. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?

19. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

D. Afsluitende informatie

20. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?*

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)

Gelieve dit veld leeg te laten.* Ik geef Aurobindo Pharma B.V. toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken voor de doeleinden die zijn beschreven in de privacyverklaring welke ook te vinden is onderaan de webpagina.