Contactformulier-klacht-zorgverlener-Aurobindo

Heeft u een klacht betreffende onze producten? Vult u dan a.u.b. onderstaand formulier zo volledig mogelijk in zodat wij uw klacht sneller kunnen verwerken.

De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in: "weet ik niet". Onderaan het formulier is een mogelijkheid om foto's of documenten toe te voegen. Mocht u als patiënt een klacht door willen geven, vult u dan a.u.b. bij Bedrijfsnaam 'Patiënt' in.

A. Contactgegevens


Naam apotheek/huisarts(praktijk)*
Aanhef
Naam
Functie
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*

B. Details


Betreft*

Product*

Sterkte*

Verpakkingseenheid*

RVG nummer*

Charge nummer

Overige opmerkingen/vragen

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)